MOTIVO DA CONSULTA:
A paciente de sexo feminino de 28 anos de idade perdeu por traumatismo o incisivo central superior esquerdo. Preocupada com o seu sorriso, a paciente apareceu no consultório querendo alinhar os dentes antero-superiores para obter uma aparência mais natural. Sendo fumadora a paciente não apresentava problemas médicos dignos de registo.
DIAGNÓSTICO:
A paciente apresenta um desvio da linha média superior de 6 mm para a esquerda. Resultado da ausência do incisivo central superior esquerdo, os dentes adjacentes inclinaram mesialmente para esta zona, limitando o espaço disponível para a reabilitação prostodontica. Existe uma significativa desarmonia dentária negativa no arco maxilar como resultado da ausência do 21, ausência do primeiro pre-molar com um espaço residual, significativa redução coronária do segundo pre-molar direito, migração dos dentes posteriores para os espaços não preenchidos e uma mesialização molar superior esquerda e direita com uma relação molar em Classe II. Ambos os caninos esquerdo e direito mostram uma relação Classe II na posição de inter-cuspidação máxima. A paciente apresenta uma linha de sorriso média, um biótipo gengival médio grosso, apresenta uma correcta higiene oral sem doença periodontal. Não apresenta hábitos para –funcionais. O exame radiográfico mostra uma significativa inclinação dos eixos dos dentes 11 e 22 com espaço entre a porção apical das raízes. A análise cefalométrica foi feita com o intuito de explorar a hipótese de conseguir arranjar espaço para a colocação de um implante e de uma coroa no local do dente 21. Finalmente a morfologia do osso residual presente na região anterior da maxila foi avaliado com uma TAC, revelando uma perda das dimensões da parede óssea vestibular.
PLANO DE TRATAMENTO:
Tendo em conta a relação de Classe II molar e canina, o plano de tratamento contemplou a seguinte abordagem multidisciplinar:
1) Extracção do 2º pre-molar superior direito,
2) Tratamento ortodôntico com o objectivo de criar espaço entre as raízes e as coroas dos dentes 11 e 22,
3) Colocação de um implante no espaço criado na zona do 21 associada a uma regeneração óssea guiada da zona,
4) Reabilitar prostodonticamente o implante com um coto de óxido de zirconio e uma coroa de cerâmica vítrea prensada de dissilicato de lítio no sentido de obter o resultado estético pretendido.
NOTAS DE TRATAMENTO:
O tratamento ortodôntico activo com a técnica de arco recto (com máxima ancoragem) durou 14 meses, seguindo-se um período de contenção de 6 meses com a utilização de uma prótese removível acrílica com um arco vestibular. O tratamento ortodôntico incluí-o um arco de estabilização relativamente rígido e uma mola “open coil” colocada entre o incisivo central direito e o incisivo lateral esquerdo procurando criar espaço adequado para a colocação de um implante e uma coroa no lugar do incisivo central esquerdo.
Um retalho muco-periósteo de espessura total foi realizado e foi notada visualmente a perda óssea vertical e horizontal. Um implante bone level foi colocado na zona do 21. O implante foi colocado numa posição tridimensional óptima- respeitando a zona de segurança definida no Consenso ITI e com uma boa estabilidade primária. No entanto este posicionamento anatomicamente correcto do implante provocou uma deiscência da parede vestibular. Para corrigir este defeito e também minorar a concavidade observada na crista alveolar, foi feita simultaneamente uma regeneração óssea guiada combinando uma mistura de osso autógeno (colhido a partir da osteotomia e raspagem da zona mais alta da parede vestibular) e de osso xenógeno. Uma membrana de colagénio foi colocada para estabilizar o enxerto ósseo. O periósteo foi libertado com incisões horizontais realizadas na base do retalho para permitir um reposicionamento do retalho livre de tensão sobre o implante submergido. Na sutura foram utilizados pontos simples.
Depois de 12 semanas os procedimentos prostodonticos foram iniciados com uma primeira impressão para preparar uma restauração provisoria aparafusada feita em laboratório. Foi utilizado um coto temporário para o implante bone level no sentido de criar um perfil de emergência apropriado. Dois meses após a sua colocação, os tecidos moles peri-implantares foram considerados adequados para ser feita a impressão final. No sentido de satisfazer o elevado nível estético requerido pela paciente foi realizado um coto de óxido de zircónio e uma coroa de cerâmica vítrea prensada de disilicato de lítio.
No final do tratamento, foi conseguida uma oclusão dentária estável . As linhas médias de ambas as arcadas foram alinhadas com a linha média facial. Foi conseguido um correcto overbite e overjet bem como uma relação Classe I canina. A reabilitação do incisivo central superior esquerdo perdido foi conseguida com a colocação de um implante e de uma coroa após o adequado alinhamento dos incisivos adjacentes conseguindo-se obter uma dentição anterior completa e um bonito sorriso.
PUBLICAÇÃO: Pedro Couto Viana, August Bruguera, Teresa Pinho e Manuel Neves. Management of a left central incisor loss: a multidisciplinar approach. STARGET 3. 2010.